안과 보험사기 연루 시 대응 전략
법률사무소 유 박성현 변호사 칼럼

최근 특정 안과에서 패키지 시술을 안내받고 결제한 뒤, 보험사기 혐의로 피의자 조사를 받는 사례가 다수 발생하고 있습니다. 공통적으로 병원의 설명을 신뢰해 정상적으로 시술을 받고, 의료기관이 제공한 서류 그대로 보험금을 청구했을 뿐인데 뒤늦게 사기 혐의로 수사 대상이 된 구조입니다.

실제 수사기관이 문제 삼는 부분은 ‘실제 진료 내역’과 ‘보험 청구 내역’ 사이의 불일치입니다. 해당 안과에서는 안구건조증 IPL 시술과 피부관리 패키지를 묶어 판매하면서 실손보험 청구가 가능하다고 홍보했지만, 이후 일부 시술이 보험 적용 대상이 아님에도 보험금이 지급된 정황이 확인되면서 병원 차원의 대규모 수사가 진행 중입니다. 이 과정에서 환자 500명 이상이 보험사기방지특별법 위반 피의자로 특정된 상태입니다.

문제는 개별 환자의 고의 여부와는 별개로, 병원이 설계한 구조 전체가 수사 대상이기 때문에 환자가 사실상 피해자에 가까운 경우에도 피의자 신분이 된다는 점입니다. 이 때문에 초기 대응이 매우 중요합니다.

수사에서 핵심 쟁점이 되는 부분은 다음 네 가지입니다.
첫째, 실제로 안구건조증 등 의학적 필요성이 있어 진료를 받았는지.
둘째, 병원의 안내에 따라 정상적인 절차로 시술을 받았는지.
셋째, 보험청구 서류가 병원이 작성한 자료였으며 이를 그대로 신뢰했다는 점.
넷째, 보험금으로 부당한 이득을 취할 의도가 전혀 없었다는 점.

고의성을 부정하기 위해서는 위 네 가지를 중심으로 사실관계를 명확히 정리해야 하며, 진단서, 처방전, 결제 내역, 상담 기록(문자·카톡), 병원 제공 청구 서류 등도 함께 확보해야 합니다. 환자가 임의적으로 허위 기재를 하거나 과잉 청구를 지시한 사실이 없다는 점을 입증하는 자료가 핵심입니다.

최근 수사 흐름을 보면 환자 개인의 사정보다는 병원 중심의 단위 수사에 초점을 맞추고 있어, 환자가 단순히 병원의 안내를 따른 것인지, 청구 과정에서 관여한 정도가 어느 수준인지가 중요하게 판단됩니다. 따라서 수사기관에 출석하기 전 진술 방향과 사실관계 구조를 정확히 정리하는 것이 필수적입니다.

보험청구 과정에서 병원의 주도 아래 이루어진 행동이었음에도 환자가 피의자로 특정된 사례가 반복되고 있습니다. 억울한 상황일수록 감정적 대응보다는 자료 기반의 논리적 구조화가 필요합니다. 초기 단계에서 명확한 방어 전략을 마련해 불필요한 형사처벌 위험을 줄이시기 바랍니다.

법률사무소 유
박성현 변호사


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